Informationen über Vermittler-Status:Jeder selbstständig gewerblich tätige Versicherungsvermittler ist verpflichtet, beim ersten Geschäftskontakt Informationen über seinen Status zu übergeben.
Hinweis zum Datenschutz:Es gilt für die Verarbeitung personenbezogener Daten die hier vorliegende Datenschutzerklärung.
Name/Vorname:
AnredeFrauHerr(ohne)
Straße:
Plz /Stadt::
Telefon:
Telefax:
E-Mail:
Bestätigungs-E-Mail an diese Adresse senden
Angaben zur Fahrzeugnutzung
Art des Fahrzeugs:
bitte wählen112 - PKW, Eigenverwendung ohne Vemietung127 - Camping-KFZ ohne Vermietung141 - Personenmietwagen - Standort bis 50.000 Einw.142 - Personenmietwagen - Standort über 50.000 Einw.150 - Taxi - Standort nicht Land Berlin151 - Taxi - nicht Berlin, Mehrfachunternehmen158 - Taxi - Land Berlin, Mehrfachunternehmer159 - Taxi - Land Berlin162 - PKW - Selbstfahrervermietwagen202 - Lieferwagen / LKW bis zu 1 Tonne Nutzlast301 - LKW - Werknahverkehr über 1 Tonne Nutzlast302 - LKW - Werkfernverkehr über 1 Tonne Nutzlast309 - Lehrlastkraftwagen311 - LKW - gewerbl. Güternahverk. über 1 Tonne Nutzl.322 - LKW - gewerbl. Güterfernverk. über 1 Tonne Nutzl.401 - Zugmaschine/Sattelzugmasch/Rauenschl. Werknah402 - Zugmasch./Sattelzugmasch./Raupenschl. Werkfern411 - Zugmasch/Sattelzugmasch/Raupenschl - gew.Güternah422 - Zugmasch/Sattelzugmasch/Raupenschl - gew.Güterfern451 - landw.Zugmasch/Raupenschl. m. amtl. grünen Kennz501 - Anhänger/Auflieger - Werknah u. Privatverkehr502 - Anhänger/Auflieger - Werkfernverkehr511 - Anhänger/Auflieger - gewerbl. Güternahverkehr522 - Anhänger/Auflieger - gewerbl. Güterfernverkehr541 - Wohnwagenanhänger - ohne Vermietung551 - landw. Anhänger mit amtl. grünem Kennz.701 - Abschleppwagen bis 10 Tonnen703 - Fahrbare Küchen, Feuerwehrmannsch.- u. Gerätewagen705 - Straßenreinigung- u. Sprengwagen705 - Müll- und Fäkalienabfuhrwagen706 - Krankenomnibus ab 8 Personen707 - Krankenwagen709 - Leichenwagen710 - Autoschütter711 - Polizeimannschaftswagen716 - kommunale Straßenreinigungs- u. Sprengwagen722 - Elektrofahrzeuge einschl. Elektroschlepper
Zweiräder:
bitte wählen001 - Kleinkraftrad bis 50 ccm012 - Leichtkraftroller 50-80 ccm, bis 80 km/h016 - Leichtkraftroller 81-125 ccm, bis 80 km/h018 - Leichtkraftroller 51-125 ccm, über 80 km/h022 - Leichtkraftrad 50-80 ccm, bis 80 km/h026 - Leichtkraftrad 81-125 ccm, bis 80 km/h028 - Leichtkraftrad 51-125 ccm, über 80 ,m/h030 - Trike, dreirädriges Motorrad003 - Krafträder /-roller über 50 ccm
Amtliches Kennzeichen
Herstellerschlüssel:
siehe Fahrzeugschein (1)
Fahrzeug-Ident-Nummer:
siehe Fahrzeugschein (2)
Leistung des Fahrzeugs:
kW
Datum der Erstzulassung:
Datum der Zulassung auf den Versicherungs-Nehmer:
Leasing-Fahrzeug:
Nein Ja (GAP-Deckung)
Mehrwert / Zusatzausstattung:(Bezeichnung und Neupreise)
Gesamtsumme: EUR
Gewerbliche Nutzung?
Neinca. 10%ca. 20%ca. 30%ca. 40%ca. 50%ca. 60%ca. 70%ca. 80%ca. 90%100%
Kilometerstand:
km
jährl. Kilometerleistung:
Schadenfreiheitsrabatt:
Haftpflicht-SFR 01/212345678910111213141516171819202122232425262728 Vollkasko-SFR
Fahrzeugnutzer:
Versicherungsnehmer (VN)VN + Ehegatte / Lebenspartnerunterschiedliche Personenkein Nutzer unter 25 JahreVersicherter unter 25 JahreVersicherter über 25 Jahre
Alter des jüngsten Fahrers:
Jahre
Versicherungsnehmer und Halter identisch
Ja Nein
Hat der Versicherungsnehmer Schwerbehindertenrabatt?
Garagenbesitz:
keine GarageGarage im eigenen WohnhausTiefgarage im WohnhausStellplatz im Parkhaus
Besitzen Sie Wohn-Eigentum:
kein WohneigentumEigentumswohnungEin / ZweifamilienhausMehrfamilienhaus
Sind Sie Erstbesitzer
Deckungungsumfang
Tarifgruppe:
NormalBeamteLandwirt
Haftpflichtversicherung:
unbegrenztMindestdeckung
Fahrzeugversicherung:
nicht gewünschtTeilkasko ohne SelbstbeteiligungTeilkasko, 150 EUR SelbstbeteiligungVollkasko, 150 EUR SB, Teilkasko ohne SBVollkasko, 150 EUR SB, Teilkasko, 150 EUR SBVollkasko, 300 EUR SB, Teilkasko ohne SBVollkasko, 300 EUR SB, Teilkasko, 150 EUR SBVollkasko, 500 EUR SB, Teilkasko ohne SBVollkasko, 500 EUR SB, Teilkasko, 150 EUR SBVollkasko, 500 EUR SB, Teilkasko, 500 EUR SBVollkasko, 750 EUR SB, Teilkasko ohne SBVollkasko, 750 EUR SB, Teilkasko, 150 EUR SBVollkasko, 750 EUR SB, Teilkasko, 500 EUR SBVollkasko, 1000 EUR SB, Teilkasko ohne SBVollkasko, 1000 EUR SB, Teilkasko, 150 EUR SBVollkasko, 1000 EUR SB, Teilkasko, 500 EUR SB
Insassenunfallversicherung:
nicht gewünschtVersicherungssumme je PlatzVersicherungssumme pauschal
Verkehrsrechtsschutz:
mit Selbstbeteiligungohne Selbstbet.nicht gewünscht
Schutzbrief:
gewünscht nicht gewünscht
Saisonkennzeichen?
Beginn der Versicherung:
Hauptfälligkeit:
zum 01.01. zum
Laufzeit:
1 Jahr2 Jahre3 Jahre4 Jahre5 Jahre6 Jahre7 Jahre8 Jahre9 Jahre10 Jahre
Vorversicherung
Gibt es eine Vorversicherung?
Bemerkungen
Haben Sie noch Anmerkungen?
Informationen zur Weiterverarbeitung
Ich bin mit der Verarbeitung personenbezogener Daten gem. Datenschutzerklärung einverstanden.
Ihre Daten verwenden wir nur für die Bearbeitung Ihrer Anfrage, wir geben sie nicht an Dritte weiter.
Durch das "Abschicken" werden Ihre personenbezogenen Daten über das Internet an uns übermittelt. Dabei können wir für die Sicherheit dieser externen Übermittlung keine Garantie übernehmen.
Möchten Sie nun Ihre Daten übermitteln, dann klicken Sie bitte auf "Abschicken".